Endocouronne sur dent à pronostic défavorable

Patiente de 27 ans, en bonne santé générale, se présente en consultation pour une fracture de sa restauration sur 26.

L'examen clinique et radiologique révèle la présence de nombreuses caries et restaurations défectueuses.

Nous choisissons ici de répondre au motif de consultation de la patiente (26 fortement délabrée avec risque de fracture de la dent résiduelle) avant de lui proposer un plan de traitement global comportant extractions, OCs, Endos et restaurations prothétiques.

La 26 présente une restauration composite sur screw-posts avec une reprise carieuse et très peu de tissu résiduel.

Nous discutons des options thérapeutiques avec la patiente, et décidons de tenter de la restaurer malgré le pronostic défavorable de cette dent.

Plusieurs facteurs motivent cette décision :

- Une patiente compliante et motivée

- Une très bonne prise en charge par sa mutuelle des soins proposés, avec un restant à sa charge très faible.

Après anesthésie locale, la 26 est isolée (une isolation plurale est possible pour la dépose de la restauration, mais nous effectuons ici une isolation unitaire, le traitement endodontique étant réalisé dans la même séance)

Ancienne restauration avant dépose

Astuce D2 : Il peut être intéressant d'effectuer un trou secteur 1 avant d'effectuer le trou pour notre dent.

On vérifie ainsi la qualité de la pince à percer, et ce trou pourra constituer une aide au repositionnement de la digue

Dégagement des têtes des screw-posts à l'aide d'une fraise cylindrique sur contre-angle bague rouge.

Les screw-posts sont dégagés par à l'aide d'un insert ultrasonore, ainsi qu'a l'aide d'une pince

(N'importe quel pince fine et rigide dont les mors peuvent se toucher, daviers racines en cas d'absence de pince appropriée)

Dépose des screw-posts et de la restauration composite.

Curetage du tissu carieux, afin d'obtenir des surfaces de qualité pour le collage.

Dégagement des entrées canalaires préalable au traitement endodontique.

(PS : le MV2 n'était pas ici accessible directement, probablement calcifié.

Au vu de forte dégradation de la dent et de la finesse du plancher pulpaire, nous avons choisi d'éviter tout procédé trop agressif visant à mettre ce canal en évidence, pour éviter tout risque de perforation).

Radio pré-endo, observe ici la finesse de l'émail résiduel

Radio cônes en place La radio met ici en évidence des cônes trop longs, qui sont donc raccourcis avant l'obturation.

Les cônes sont disposés sur le plan de travail (ici avant leur désinfection à l'hypochlorite) de facon homothétique à la position en bouche des canaux auxquels ils correspondent,

L'obturation est ensuite effectuée

Elimination de la gutta et essayage du tenon fibré.

Mordancage avant restauration de la dent avec un composite à ancrage radiculaire.

L'emploi d'un tenon fibré verre permet ici un ancrage radiculaire, sans délabrement supplémentaire de la racine (celle-ci avait déjà été préparée par le praticien précédent pour ses screw-posts)

Le protocole employé est le suivant :

- Elimination de la gutta avec un foret de Gates ou Largo

- Préparation du logement de tenon avec forets Unicore Drills

- Vérification de l'enfoncement du tenon, et nettoyage du tenon a l'alcool

- Mordancage / Rincage / Séchage

- Séchage du canal avec un pointe de papier

- Application de l'adhésif

- On vérifie que le canal n'est pas encombré par un excès d'adhésif qui empêcherait la mise en place complète du tenon.

- Photopolymérisation

- Injection d'un composite fluide à prise duale / Tenon inséré immédiatement / photopolymérisation

- Obturation de la cavité d'accès et photopolymérisation

- Contrôle radiographique

Radio de contrôle du traitement endo et du tenon fibré (qui a une radio-opacité proche de celle de la dentine)

Préparation de la dent en vue de la réalisation d'une endocouronne.

Réalisation d'empreintes numériques (CEREC Omnicam)

Conception informatique de la restauration prothétique

Usinage de la restauration prothétique.

Pour une telle restauration, on emploiera de l'Emax, céramique renforcée aux cristaux de Disilicate de lithium, présentant une bonne résistance mécanique.

Ce matériau est usiné dans des blocs de couleur violette, qui changeront de couleur après cuisson.

Les pièces ainsi usinées (et encore violettes) peuvent être essayées en bouche en cas de doute. Il faudra néanmoins noter que ces pièces seront amenées a changer de volume (densification du matériau de 0,2%) et que les résultats obtenus lors de l'essayage ne concordent donc pas parfaitement avec la situation finale.

La pièce usinée est garnie de plâtre réfractaire, puis disposée sur un plateau.

Un maquillage est effectué sur la pièce usinée (ici fond des sillons plus sombres, et tâches blanches fortement marquées sur les cuspides) pour une meilleure intégration esthétique.

(Le maquillage s'effectue ici sur une prothèse non cristallisée, et donc encore violette)

Puis la dent est glacée, et cuite.

Après cuisson (de cristallisation, puis de glacage), les prothèses obtiennent leur teinte définitive.

(Ici notre prothèse est celle disposée le plus à gauche sur le plateau)

Au vu du peu de rétention de la préparation, et afin de ne pas créer d'inflammation gingivale due à une rétention de plaque autour d'une provisoire, nous n'avions temporisé qu'en garnissant le puit de rétention à l'aide d'un cavit. Ce cavit est déposé à l'aide d'ultrasons avant la séance de collage de la prothèse.

On note la présence de sillons infiltrés sur la 27, qui sera bien sûr à traiter ultérieurement (aéroabrasion ou ouverture avec une micro fraise flamme des sillons puis obturation au composite fluide)

Collage de la restauration prothétique, qui s'insère parfaitement, et vérification des points de contacts.

On observe ici l'importance des caractérisations précédemmment effectuées (sillons sombres et tâches blanches sur les cuspides) permettant la bonne intégration esthétique.